Step 1 of 4 - Identificación del Entrevistado 25% Consentimiento Informado de Participación Acepto los terminos y condicionesLa Universidad Popular del Cesar a través del presente formulario tiene como objetivo recopilar información sobre el estado de la población privada de la libertad en la ciudad de Valledupar y su zona rural, en este sentido una vez informado/a sobre los propósitos, objetivos, procedimientos de intervención y evaluación que se llevarán a cabo en este proceso de caracterización, autorizo a la Universidad Popular del Cesar y a la Alcaldía de Valledupar, la realización de los procedimientos de entrevista. Su participación es voluntaria y la información recopilada será utilizada exclusivamente para fines estadísticos y de investigación, con el objetivo de mejorar las condiciones de vida de la población privada de la libertad. Los datos recopilados estarán protegidos por la Ley Estatutaria 1581 de 2012 norma que regula la protección de datos personales. Establece los derechos de los titulares de los datos, los deberes de los responsables del tratamiento y los principios que rigen el tratamiento de datos personales. Nombre del Entrevistado(Required) Nombres Apellidos Dirección de su ultima residencia(Required) Dirección de Residencia Ciudad Departamento Tipo de documento de Identificación Personal(Required)Cedula de CiudadaníaCedula de ExtranjeríaTarjeta de IdentidadPasaportePermiso Especial de PermanenciaCedula ExtranjeraNo. del Documento de Identidad(Required)Rango de Edad(Required)Menor de 1818-2425-3435-4445-5455-6465 o MasPrefiero no informarSexo(Required)MujerHombreIdentidad de Genero(Required)HomosexualHeterosexualBisexualPansexualAsexualCiclo Vital(Required)Con DiscapacidadDesplazadoHabitante de CalleTercera EdadNo AplicaNivel de Escolaridad(Required)No EstudiosPrimariaBachilleratoTécnicoTecnólogoPregrado UniversitarioPosgradoMagisterDoctoradoTiene Hijos(Required)SINO¿Cuantos?(Required)Please enter a number from 1 to 100.Tiene alguna discapacidad(Required)Física o motrizSensorialVisualAuditivaCognitivaDiscapacidad psíquicaDiscapacidad orgánicaNo AplicaSe encuentra afiliado a una EPS(Required)SINoA Cual EPS se encuentra Afiliado(Required)SUSALUD - SURA - SURAMERICANA E.P.S.FONDO DE PASIVO SOCIAL DE LOS FERROCARRILES NACIONALESSALUD TOTAL S.A. E.P.S.COOSALUDE.P.S. SANITAS S.A.SOLSALUD E.P.S. S.A.COMPARTA EPS-SCOOMEVA E.P.S. S.A.E.P.S. SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S.ASOCIACIÓN MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD A.R.S.PIJAOS SALUD EPSIEMDISALUDMANEXKA EPS INDIGENAASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD EMSSANAR EPSASOCIACION MUTUAL LA ESPERANZA ASMET SALUD ESS ESP SASOCIACION INDIGENA DEL CAUCAAMBUQ EPS ESSDUSAKAWI EPSIE.P.S. FAMISANAR LIMITADA CAFAM-COLSUBSIDIOHUMANA - VIVIR S.A. E.P.S.CRUZ BLANCA E.P.S. S.A.SALUDVIDA S.A. E.P.S.REG. EXECEP (FOSYGA)COLMEDICA E.P.S. - ALIANSALUDECOOPSOSMALLAMASANASWAYUUSELVASALUD S.A. E.P.S.CCF COLSUBSIDIOCAFAM EPS REGIMEN SUBSIDIADOCOMFACUNDICOMPENSAR E.P.S.SALUD COLPATRIA E.P.S.CAJACOPI EPSCOMFENALCO VALLE E.P.S.E.P.S. PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIAEPS UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIACCF DE CORDOBA COMFACOR EPS-SCOMFAMILIAR HUILACOMFAMILIAR NARIÑOCCF DEL CHOCO COMFACHOCO EPSSCOMFABOYCAPRESOCA EPSCCF DE LA GUAJIRACOMFAMILIAR SUCREEPS CAPRECOMUNISALUDCONVIDAGOLDEN GROUPNUEVA EPSCAPITAL SALUDSAVIA SALUD EPSFUNDACION SALUDMIA EPSMEDIMAS EPS SASEPS FAMILIAR DE COLOMBIA (Antes Comfasucre)SALUD BOLIVAR EPS S A SFOMAGEPS SANITAS ¿Perteneció a un grupo organizado al margen de la ley o grupo delictivo organizado?(Required)SiNoSu respuesta fue afirmativa, ¿A cual grupo pertenecío? Lugar donde ocurrieron los hechos, por los cuales se encuentra Privado de la Libertad. Indicar barrio o comuna de la ciudad donde ocurrieron los hechosLugar donde fue capturado Indicar barrio o comuna de la ciudad donde ocurrió la capturaRadicado del Proceso Calidad del PPLImputadoAcusadoCondenadoAutoridad JudicialJuzgado MunicipalJuzgado de CircuitoJuzgado EspecializadoEjecución de PenasTipo de Fiscalia que tramita el procesoLocalSeccionalEspecializadaRequerimientos realizados por la fiscaliaUnoDosTresMás de tresBreve descripción de los motivos por los cuales el entrevistado se encuentra en el centro carcelario(Required)Delito por el cual el entrevistado se encuentra en el centro carcelario(Required) Nombre general del delitoIndique el Delito segun el Codigo Penal(Required) Entrevistador solo referenciarse en este campo con el numero del artículo que hace referencia al delitoEl entrevistado cuenta con representación legal(Required)SINOSu representante legal es(Required)Defensor del PuebloAbogado PrivadoEstudiante de Consultorio externo a la UNICESARFecha de la ultima audiencia(Required) MM slash DD slash YYYY Estado de la audiencia fue aExitosaFracasadaNS/NRSi su audiencia fracaso fue por motivo delJuzgadoFiscalíaAbogado DefensorFuerza MayorCalamidad PúblicaPor el procesadoObservaciones frente al fracaso de la audiencia(Required)Ha realizado solicitudes a Juzgado de Ejecución de PenasSINONS/NR¿El Delito por el cual fue encarcelado es tramitable en Consultorio Jurídico?(Required)SINOEl Entrevistado Requiere el servicio de Consultorio Jurídico(Required)SINO El entrevistado considera que es dificil las condiciones en que se encuentra dentro del centro de reclusión(Required)SINOBreve descripción de las condiciones narradas por el entrevistado(Required)Se recomenda usar palabras claves que puedan describir las dificultades en las que se encuentraCuenta con un espacio de descansoSINONS/NCCuantas Personas hay por celdaDe 1 a 5De 5 a 10De 10 a 20Mas de 20Cuanto tiempo lleva en el centro de retenciónMenos de 6 MesesDe 6 Meses a 1 AñoDe 1 Año a 2 AñosMas de 2 Años¿Qué elementos su familia le proveyó en los ultimos 6 Meses(Required) Comida Ropa y/o Zapatos Medicina Materiales o herramientas de trabajo Dinero Select AllConoce o sabe si se comercia dentro del centro alguno de los siguientes elementos(Required) Cigarrillos Llamadas telefonicas Medicina Materiales o herramientas de trabajo Drogras Armas No sabe / No Reponde Select AllMostrar la pregunta al recluso. y que indique cual de las opciones conoce. ¿Cuentá con acceso a Agua Potable?(Required)SiNoNS/NCDe los alimentos que recibe del centro de carcelario, ¿Como califica la calidad de los alimentos?(Required)Muy BuenaBuenaRegularMalaMuy MalaNS/NCLa cantidad de alimentos recibidos le parece suficientes(Required)SuficienteInsuficienteNS/NCDe los siguientes servicios ¿Cuales usa dentro del centro carcelario? Teléfono Público Libros Televisión Radio Revistas Diarios Teléfono Celular Select AllDe las siguientes actividades ¿Cuales puede desarrollar dentro del penal? Deportivas Educativas Labores de limpieza o mantenimiento Otras Actividades Laborales Otras Actividades Educativas Ha recibido visitas en el centro carcelario(Required)SINO¿Quien lo ha visitado?(Required) Familiar Amigo Empleador Esposa Hijos Select AllSi no lo han visitado, seleccione cual de las razones se ajusta(Required) Viven lejos Falta de dinero Elige no ser visitado No tiene familia Salidas transitorias No quíeren ir a la cárcel No quieren verlo Otros Motivos NS/NC Select AllLo ha visitado alguien afiliado a una banda criminal(Required)SINONS/NC Consumia drogas antes de entrar al PenalSINONS/NR¿Cuáles?(Required) Anfetaminas u otras pepas Marihuana Bazuco Cocaina Inhalantes (Sacol, Boxer, Poper) Sedantes Heroína o Morfina Tusi Select All¿Actualmente usted sabe qué hacer con su vida?(Required)SINONS/NR¿Se ha causado heridas a veces intentando quitarse la vida?SINONS/NR¿Ha experimentado hechos de violencia fisica, verbal o psicologica dentro del penal?(Required)SINONS/NR¿Han atentado contra su vida dentro del penal?(Required)SINONS/NREn base a las preguntas anteriores, cuantas veces han ocurrido los hechos mencionados(Required)NingunoDe 1 a 2De 2 a 4De 4 a 6Mas de 6Usted ha visto hechos de violencia contra otros internos(Required)SINONS/NRCuantas veces ha sido testigo de hechos violentos(Required)NingunoDe 1 a 2De 2 a 4De 4 a 6Mas de 6¿Últimamente se ha sentido sin fuerzas para resistir su situación actual?(Required)SINONS/NRActualmente ¿quienes integran su grupo familiar?(Required)Padre, Madre y hermanos, Compañera e hijosUsted y sus hijosUstedm su compañera y los hijos de ambosOtros miembros de la familiaNo tiene familiaVive Solo¿Se ha desempeñado en actividades laborales legales?(Required)SINO¿Se ha desempeñado en actividades laborales Ilegales?(Required)SINONo se / No Respondo¿Qué actividad ilegal ha realizado dentro del centro carcelario? ¿Usted ha estado en tratamiento psiquiátrico o psicológico?(Required)SINONS/NR¿Cuál de estas Drogas consume o ha consumido?(Required) Anfetaminas u otras pepas Marihuana Bazuco Cocaina Inhalantes (Sacol, Boxer, Poper) Sedantes Heroína o Morfina Tusi Select AllEn los Ultimos 6 Meses ¿Quien le ha ingresado drogras? Un Familiar Un Amigo Un Aliado La Compra dentro del penal Select All
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